Gangrène de Fournier : facteurs de risque, diagnostic et traitement

Gangrène de fournier : facteurs de risque, diagnostic et traitement

Infection rare et profonde de la peau détruisant les tissus mous et atteignant rapidement les couches sous-cutanées et adipeuses, la gangrène de Fournier est une affection grave touchant principalement le périnée ainsi que les organes génitaux externes et pouvant engager le pronostic vital. 

Fatale dans 20 à 80 % des cas, une prise en charge précoce s’impose.

Quels sont les facteurs de risque de cette affection ? Comment diagnostiquer cette pathologie ? Quels sont les traitements possibles ?

Medicalib vous en dit plus à ce sujet. 

Cet article, destiné au grand public, s’appuie sur les données scientifiques disponibles sur le sujet traité, à sa date de mise à jour.
Il n’a pas vocation à se substituer aux recommandations et préconisations de votre médecin.

I – Gangrène de Fournier : de quoi parle-t-on ?

La gangrène de Fournier est une infection polymicrobienne (notamment due à un groupe de bactéries pathogènes : streptocoques du groupe A) nécrosante des tissus mous qui affecte le plus souvent les organes génitaux masculins.

La gangrène de Fournier ou fasciite nécrosante est “habituellement la complication d’une chirurgie récente, d’abcès périrectaux, d’une infection des glandes périurétrales ou d’une infection rétropéritonéale par perforation d’un viscère de l’abdomen”[1]. 

Elle se caractérise par un œdème au niveau du scrotum (bourses), une rougeur ainsi qu’une zone chaude et douloureuse.

L’infection est due à un “mélange de microorganismes aérobies et anaérobies qui entraînent la nécrose du tissu sous-cutané, fascia inclus »[2]. 

“[Les] micro-organismes atteignent le tissu sous-cutané à partir d’un ulcère, d’un traumatisme, ou d’une infection plus superficielle. Les streptocoques peuvent provenir d’un foyer infectieux distant par la circulation sanguine.”[3]

II – Gangrène de Fournier : facteurs de risque

PARMI LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DE LA GANGRÈNE DE FOURNIER, ON RECENSE :

SEXETouche principalement les hommes.
ÂGETouche davantage les personnes entre 50 et 70 ans.
FACTEURS PERSONNELSFACTEURS PERSONNELS POUVANT AGGRAVER L’INFECTION BACTÉRIENNE :
*diabète
*obésité
*insuffisance rénale chronique 
*insuffisance cardiaque
*immunodépression
*artériopathie
*cancer
HYGIÈNE DE VIEHYGIÈNE DE VIE  POUVANT AGGRAVER L’INFECTION BACTÉRIENNE :
*alcoolisme chronique : (homme : plus de 3 verres par jour / femme : plus de 2 verres par jour)
*manque d’hygiène

CIRCONSTANCES DE SURVENUE [4]
*POST TRAUMATIQUE : lésions ou plaies souillées par des germes telluriques, grands délabrements, décollement pariétaux ou “crush syndrome” 

*POST OPÉRATOIRE :
cellulite du tronc sur les orifices de stomie ou infection du site opératoire (abcès de paroi)


*MÉDICALE :
ischémie préexistante qui favorise la surinfection d’une simple effraction du revêtement cutané particulièrement chez les diabétiques; artériopathes et immunodéprimés

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III – Gangrène de Fournier : diagnostic et symptômes

EXAMEN CLINIQUE*Palpation
*Antécédents personnels et familiaux du patient.

PHASE INITIALE
*léger signe d’inflammation : discret érythème, légèrement chaud
*douleur périnéale vive, intense et constante discordante avec les signes locaux

PHASE D’ÉTAT
*douleur périnéale vive, intense et constante
*ulcère ou nécrose tissulaire associée à une odeur nauséabonde
* lésions rouges, noires et vertes. Les *zones, très douloureuses 
*à la palpation : induration majeure débordant des tissus apparemment concernés
*état fébrile (fièvre), fatigue intense, perte d’appétit, tachycardie
BIOLOGIEDosage de l’urée, de la créatinine, de la NFS, bilan hépatique, de coagulation, et des gaz du sang.
BACTÉRIOLOGIEPonction-aspiration sous-cutanée faite à l’aiguille.
Recherche de germe anaérobie, par ponction d’une vésicule
TESTS D’IMAGERIE*RADIOGRAPHIE : recherche de la présence d’abcès ou d’air dans les tissus sous-cutanés

*TDM et l’IRM peuvent être utilisées dans les formes subaiguës, mais ne doivent pas retarder la prise en charge médico-chirurgicale. 
Utile pour guider le geste chirurgical initial mais pas indispensable à la prise en charge thérapeutique
Bon à savoirAttention aux complications : “L’évolution locale est imprévisible, pouvant atteindre les régions crurales et abdominales. L’extension atteint 2 cm par heure. […] En l’absence de prise en charge rapide l’évolution se fait rapidement vers le choc septique avec défaillance multiviscérale, parfois fatal.” [5]

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IV – Gangrène de Fournier : traitement

PARMI LES TRAITEMENTS POSSIBLES, ON RECENSE :

ANTIBIOTHÉRAPIEEn règle générale :  traitement intraveineux avec combinaison de plusieurs antibiotiques
TRAITEMENT CHIRURGICALIncontournable, il est réalisé au bloc opératoire, sous anesthésie générale
Élimination des parties infectées : excisions avec débridement total jusqu’au tissu sain
COLOSTOMIE“Le côlon est rattaché à une ouverture dans la paroi de l’abdomen. Par cette ouverture, le contenu du côlon est évacué dans une poche qu’il faut changer régulièrement” [6] (dérivation des matières fécales)
APPORTS NUTRITIFSNutrition entérale hypercalorique (25 kcal/kg/jour)
PANSEMENTS*Cicatrisation par pansement classiques : la fréquence des soins dépendra de l’évolution de la cicatrisation et de la tolérance du patient (changement quotidien ou tous les 2-3 jours)

*Phase de résection passée : traitement des plaies par thérapie VAC (pansement avec système d’aspiration)
GREFFEAprès obtention d’un bourgeonnement optimal
des zones débridées, une greffe de peau permet de reconstruire les zones touchées.
Bon à savoirAttention aux complications : Une prise en charge rapide est primordiale. A défaut, la zone se gangrène et le pronostic vital du patient est engagé.
« C’est une urgence médico-chirurgicale justifiant une prise en charge multidisciplinaire ». [7]

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Sources :

  • [1] Infection nécrosante des tissus mous – Le manuel MSD – MAJ février 2021
  • [2] Fasciite nécrosante visage : signes, traitements et antibiotiques – Information hospitalière – janvier 2022
  • [3] Infection nécrosante des tissus mous – Le manuel MSD – MAJ février 2021
  • [4] Prise en charge de la gangrène de FournierProgrès en urologie – Elsevier Masson 24 – 2014 – pages 19 à 25
  • [5] Prise en charge de la gangrène de FournierProgrès en urologie – Elsevier Masson 24 – 2014 – pages 19 à 25
  • [6] Le traitement du cancer colorectal – Ameli – MAJ 31 août 2021
  • [7] Gangrène de Fournier : prise en charge chirurgicale – Technique chirurgicale – Progrès en urologie – 2014
  • Prise en charge des infections bactériennes courantes – HAS – Février 2019
  • Gangrène de Fournier : revue de la littérature récente – Progrès en urologie – Elsevier Masson 19 – 2009 – pages 75 à 84

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